初診相談のお申し込み

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　■必ずお読み下さい■
　　　　　　　　
　　　　　　　　＊早急な返信に努めております。万が一、４８時間経過しても返信のない場合にはメールの送受信に　　　　　　　　
　　　　　　　　　問題がある場合がございます。また、お使いのパソコンの環境によっては、このフォームでメールが
　　　　　　　　　確実に送信できない場合もございますので、ご了承下さいませ。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　そのような場合には大変お手数ではございますが、
　　　　　　　　　　■　お電話　03-3866-8760　にて　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　再度ご一報・ご連絡頂きたく、宜しくお願い致します。　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　
　　　　　　　　＊このメールフォームの送信だけでは、ご予約の確定はできておりません。必ず、白石矯正歯科からの
　　　　　　　　　返信メールまたは電話での連絡をお待ち頂き、内容をご確認下さいますよう、お願い致します。
　　　　　　　　
　　　　　　　　＊特にご希望のない場合には、Ｑ４〜Ｑ７にはご記入頂かなくて構いません。　　　　　　　　　　　　　　　
　　　
　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　よろしければ送信ボタンをクリックして下さい。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(c)2007 SHIRAISHI ORTHODONTIC CLINIC. All Rights Reserved.